Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Übernahme von Franchise und Selbstbehalten

Die den Versicherten in Rechnung gestellten Kosten für Franchise und Selbstbehalte, die so genannten Kostenbeteiligungen, gehören zu den grundversorgenden situationsbedingten Leistungen (Kapitel 8.1.01) und sind bei Bedürftigkeit von den Sozialhilfeorganen zu übernehmen.

Mit den Anpassungen in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) wurde per 1. Januar 2024 auch eine Änderung betreffend einen differenzierten Selbstbehalt vorgenommen. Der Selbstbehalt auf medizinische Originalpräparate beträgt neu 40%, wenn die bezogenen Arzneimittel gegenüber einem Generikum dieselbe Wirkstoffzusammensetzung aufweisen und im Verhältnis zu teuer sind (Art. 38a KLV). Die Leistungserbringer müssen die Versicherten über die Möglichkeit des Bezugs von günstigeren Arzneimittel wie Generika oder Biosimilars gemäss Art. 38a Abs. 8 KLV informieren, dass ein Bezug eines teureren Präparats eine höhere Kostenbeteiligung zur Folge hat. Apothekerinnen und Apotheker haben neu das Recht ärztlich verschriebene Originalpräparate durch preisgünstige Arzneimittel zu ersetzen (vgl. Art. 52a KVG). Erfolgt die Abgabe eines Originalpräparates oder Referenzpräparates mit ausdrücklicher medizinischer Begründung wird dies kein erhöhter Selbstbehalt nach sich ziehen (vgl. Art. 38a Abs. 7 KLV).

Gleiches gilt für Selbstbehalte, die über die üblichen 10% bzw. 40% der in Rechnung gestellten Kosten hinausgehen. So übernimmt die obligatorische Krankenversicherung beispielsweise nur einen Teil der Kosten für Brillengläser. Der verbleibende Teil, welcher normalerweise zu Lasten des Patienten bzw. der Patientin geht, kann als situationsbedingte Leistung von der Sozialhilfe übernommen werden.

Hingegen sind selbstgekaufte, nicht ärztlich verordnete Medikamente normalerweise im Grundbedarf enthalten (Kapitel 7.1.01).

Ausführungen zu Weiterverrechnungsfragen in Bezug auf die Übernahme von medizinischen Leistungen finden sich in Kapitel 18.1.03.

Rechtsprechung

VB.2016.00664: Es kann nicht mit Sicherheit gesagt werden, ob sich die Lage der Beschwerdeführerin im Fall der Herabsetzung der Franchise tatsächlich verbessern würde, zumal unklar ist, ob die hohe Franchise bis anhin tatsächlich zu Kosteneinsparungen geführt hat, die bei einer niedrigeren Franchise ausgeblieben wären, und mangels Unterlagen auch keine Prognosen zu künftigen Gesundheitskosten der Beschwerdeführerin abgegeben werden können, sofern dies überhaupt möglich wäre. Allerdings erscheint die Auflage im Lichte des Gleichbehandlungsgebots als gerechtfertigt, besteht doch in der Wohngemeinde der Beschwerdeführerin für sämtliche mit Sozialhilfe unterstützten Personen die Pflicht, die Franchise auf den Minimalbetrag herabzusetzen. Eine solche Regelung läuft wiederum zwar grundsätzlich dem in der Sozialhilfe zu beachtenden Prinzip der Individualisierung entgegen. In Anbetracht des Umstands, dass sich in der Regel nur schwerlich verlässliche Prognosen in Bezug auf den Gesundheitszustand bzw. die künftig anfallenden Gesundheitskosten stellen lassen und möglicherweise jedes Jahr von Neuem eine Herauf- oder Herabsetzung der Franchise angezeigt sein könnte, ist eine solche Schematisierung jedoch auch aus Praktikabilitätsgründen und zur Vereinfachung der Kostenrechnung der Gemeinden sowie im Hinblick auf die Rechtssicherheit durchaus nachvollziehbar und statthaft. Dies gilt wenigstens für die Fälle wie den vorliegenden, in denen eine tiefe Franchise nicht offensichtlich unzweckmässig ist, zumal die Beschwerdeführerin in psychiatrischer Behandlung ist. Vor diesem Hintergrund kann das idealistische Ziel der Beschwerdeführerin – die Eindämmung der Gesundheitskosten – keine Rolle spielen. Von untergeordneter Bedeutung ist die von der Vorinstanz angeführte Begründung, dass der Nutzen an einer niedrigen Franchise für die Beschwerdeführerin und im Allgemeinen darin liegen kann, dass damit die Schwelle für die Inanspruchnahme ärztlicher Dienstleistungen gesenkt wird. Gleichwohl spricht auch dies für die Rechtmässigkeit der angefochtenen Auflage (E. 4.1).

VB.2007.00390: Bei Kosten für Franchise und Selbstbehalte der Krankenkasse handelt es sich nicht um situationsbedingte Leistungen. Sie gehören vielmehr zur medizinischen Grundversorgung und damit zur materiellen Grundsicherung. Deshalb sind bereits angefallene Kosten ins Unterstützungsbudget einzubeziehen und bei der Berechnung der Eintrittsschwelle zum Bezug von Sozialhilfeleistungen zu berücksichtigen (E. 6.2).