Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Obligatorische Krankenversicherung

1.1.Prämien

Aufgrund von Art. 3 Abs. 2 lit. b ZUG gelten die von einem Gemeinwesen anstelle von Versicherten zu übernehmenden Beiträge an die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht als sozialhilferechtliche Unterstützungen (vgl. auch SKOS-Richtlinien, Kapitel B.5). Deshalb dürfen Prämienübernahmen nach § 15 EG KVG weder an andere sozialhilferechtliche Kostenträger weiterverrechnet noch in die Staatsbeitragsrechnung gemäss § 45 SHG einbezogen werden. Zudem ist zu beachten, dass die Zuständigkeit zu einer solchen Prämienübernahme nicht beim Unterstützungswohnsitz der betroffenen Person liegt, sondern ihr zivilrechtlicher Wohnsitz massgeblich ist.

Innerhalb des Kantons Zürich entscheiden die Gemeinden selber, welche Stellen sie mit der Prämienübernahme betrauen wollen. Auch wenn diese Aufgabe gestützt auf § 7 Abs. 2 SHG der Sozialbehörde übertragen ist, stellt die Prämienübernahme keine Sozialhilfeleistung dar.

Desungeachtet ist der durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Teil der Krankenkassenprämie als Aufwandposition im Unterstützungsbudget einer Sozialhilfe beantragenden bzw. beziehenden Person zu berücksichtigen. Dabei ist zu beachten, dass seit der am 1. April in Kraft getretenen Totalrevision des EG KVG per 1. April 2020 und der damit erfolgten Änderung des SHG Sozialhilfebeziehende, die bei einer teuren Krankenkasse versichertet sind, aufgefordert sind, zu einer günstigen Krankenkasse zu wechseln, soweit dies möglich und zumutbar ist. Die Sozialhilfeorgane sind verpflichtet, die Sozialhilfebeziehenden zu einem Wechsel anzuhalten und sie gegebenenfalls bei einem Wechsel zu unterstützen (§ 15a Abs. 1 und 2 SHG). Als Vollzugshilfe erstellt die Gesundheitsdirektion jeweils für alle drei Prämienregionen des Kantons Zürich eine Übersicht mit Krankenversicherungen und Versicherungsmodellen, die im Sinne von § 15a Abs. 1 SHG als günstig gelten (vgl. Anlagen). Zu berücksichtigen sind auch die Prämienreduktionen infolge Reserveabbau bei 5 Krankenversicherern im Jahr 2023, jedoch im Jahr 2023 konnte keine Krankenversicherung einen Reserveabbauplan vorlegen (vgl. Anlage).

Bei der Beurteilung, was zumutbar und möglich ist, sind insbesondere die Dauer der Sozialhilfeabhängigkeit, die Chance der Ablösung aus der Sozialhilfe und die Möglichkeiten, sich in einem günstigen Versicherungsmodell zurechtzufinden, zu berücksichtigen (§ 15a Abs. 4 SHG).

Weigert sich eine Sozialhilfe beziehende Person, zu einer günstigen Krankenversicherung zu wechseln, obwohl dies möglich und zumutbar wäre, hat die Sozialbehörde ihr eine entsprechende Auflage (vgl. Kapitel 14.1.01) zu erteilen. Wird diese nicht erfüllt, sind die Sozialhilfeleistungen gestützt auf § 24 SHG im Sinne einer Sanktion angemessen zu kürzen (vgl. § 24 lit. a Ziff. 8 SHG; Kapitel 14.2.01). Die Kürzung muss also im Einzelfall verhältnismässig sein und sie darf in Bezug auf Dauer und Umfang unter Berücksichtigung allfälliger weiterer bereits beschlossener Kürzungen das sozialhilferechtliche Kürzungsmaximum nicht überschreiten.

Zu beachten ist, dass der zivilrechtliche Wohnsitz der betreffenden Person auch dann den nicht durch die Prämienverbilligung gedeckten Teil der tatsächlichen Krankenkassenprämie dem Krankenversicherer zu überweisen hat (§ 15 Abs. 1 und 2 EG KVG), wenn diese sich weigert, zu einer günstigen Krankenkasse zu wechseln und ihr deshalb die Sozialhilfeleistungen gekürzt werden. Diese Auslagen gehen zulasten der Gesamtmittel für die Prämienverbilligung (PV-Topf; vgl. Kapitel 11.1.10 Ziff. 6.2 und Ziff. 7). Damit ist sichergestellt, dass keine Prämienausstände entstehen.

Ist ein Wechsel nicht möglich oder zumutbar, kommt eine Kürzung der Sozialhilfeleistungen nicht in Betracht. Die Differenz zwischen tatsächlicher Prämie und Prämienverbilligung wird vom Kanton übernommen, d.h. auch hier kommt § 15 EG KVG zur Anwendung (§ 15a Abs. 3 SHG).

Unrechtmässig bezogene Übernahmen von Krankenkassenprämien dürfen nicht gestützt auf das SHG zurückgefordert werden, auch dann nicht, wenn sie zusammen mit (ebenfalls zu Unrecht bezogener) Sozialhilfe ausgerichtet worden sind. Die Rückforderung von Prämienverbilligungen richtet sich nach § 20 EG KVG. Die Rückforderung von rechtmässig bezogenen Übernahmen von Krankenkassenprämien (z.B. bei subsidiär erfolgten Prämienübernahmen) richtet sich nach § 15 Abs. 3 EG KVG.

Damit Prämienverbilligungsansprüche vor, während und nach dem Sozialhilfebezug korrekt berechnet werden können, müssen die Sozialhilfeorgane den Beginn des Sozialhilfebezugs sowie dessen Beendigung umgehend der SVA melden (§ 49 Abs. 2 VEG KVG). Die SVA ihrerseits muss die Gemeinde sofort über die Prämienverbilligungshöhe informieren (§ 49 Abs. 1 VEG KVG), sodass diese die Höhe der Restprämie im Sozialhilfebudget konkret berücksichtigen kann. Der Datenaustausch zwischen den Gemeinden und der SVA erfolgt elektronisch (vgl. auch Kapitel 11.1.10 Ziffer 6.2).

1.2.Franchise und Selbstbehalt

Die von den Versicherten geschuldeten Kosten für Franchisen und Selbstbehalte gehören zur medizinischen Grundversorgung und sind bei Sozialhilfe beziehenden Personen als situationsbedingte Leistung vom Sozialhilfeorgan zu übernehmen (vgl. auch SKOS-Richtlinien, Kapitel C.5). Für den Selbstbehalt bei Arzneimitteln sind Änderungen per 1. Januar 2024 vorgenommen worden. Die Ausführungen hierzu hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) in einem Rundschreiben vom 5. Dezember 2023 veröffentlicht.

Vgl. dazu Kapitel 7.3.01 und Kapitel 7.3.02

2.Zusatzversicherung nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Die medizinische Grundversorgung ist weitgehend durch die obligatorische Krankenversicherung gedeckt. Daneben besteht die Möglichkeit, sich über die Leistungen der obligatorischen Krankenversicherung hinaus versichern zu lassen.

Beispiele:

• Alternativmedizin,
• Bade- und Erholungskuren,
• Krankenpflege und Haushaltshilfe,
• Brillen und Kontaktlinsen,
• Zahnbehandlungskosten, Zahnstellungskorrekturen und Massnahmen der Kieferchirurgie,
• Spitalzusatzversicherung für halbprivate oder private Abteilung.

Bei den Zusatzversicherungen können die Krankenkassen die Prämien abgestuft nach Alter und Geschlecht gestalten und sie dürfen Vorbehalte anbringen, d.h. Leistungen für bestimmte Krankheiten ausschliessen. Im Gegensatz zur obligatorischen Grundversicherung besteht keine Verpflichtung der Krankenkassen, eine Person in eine Zusatzversicherung aufzunehmen. Die obligatorische Grundversicherung und Zusatzversicherungen können bei verschiedenen Krankenkassen abgeschlossen werden.

Im Rahmen des sozialen Existenzminimums besteht in der Regel kein Anspruch auf Einbezug von Zusatzversicherungen (vgl. § 15 Abs. 2 SHG). In Sonderfällen (z.B. medizinisch begründete Notwendigkeit eines besseren Versicherungsschutzes bzw. kostengünstigere Lösung) oder für eine verhältnismässig kurze Unterstützungsperiode (vorübergehende Notlage) kann es aber angebracht sein, ausnahmsweise Prämien für über die Basisversorgung hinausgehende Leistungen aus Sozialhilfemitteln abzugelten (vgl. Kapitel 8.1.02 und SKOS-Richtlinien, Kapitel B.5 und C.1.4). Falls die Zusatzversicherung nicht berücksichtigt wird, steht es den Hilfesuchenden normalerweise frei, sie entweder aufzulösen oder die entsprechenden Prämien selber zu tragen.

3.Freiwillige Taggeldversicherung

Die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG können Personen ab dem 15. Altersjahr bis zum AHV-Alter abschliessen. Diese Versicherung dient dazu, bei Arbeitsunfähigkeit finanzielle Engpässe zu decken. Vgl. dazu Kapitel 11.1.09, Ziff. 3.

Bei freiwilligen Taggeldversicherungen ist abzuwägen, ob der oder die Hilfesuchende und eventuell auch die Sozialbehörde ein erhebliches Interesse an ihrer Weiterführung haben. Ist dies der Fall, so können die entsprechenden Beiträge im Rahmen des sozialen Existenzminimums berücksichtigt werden (vgl. Kapitel 8.1.16).

Rechtsprechung